Klaim Rumah Sakit Ditandai Audit BPJS Belum Tentu Bersalah

DENPASAR, Terdepan.id — Proses verifikasi klaim jaminan kesehatan nasional kini semakin terdigitalisasi dengan pemanfaatan teknologi modern. Sistem audit klaim BPJS Kesehatan yang mengandalkan kecerdasan buatan (artificial intelligence/AI) kerap memberikan penandaan khusus atau flagging terhadap berkas pengajuan biaya perawatan dari fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan (FKRTL). Kendati demikian, status penandaan tersebut bukan berarti rumah sakit telah melakukan pelanggaran atau kesalahan penagihan.

Penegasan tersebut disampaikan oleh praktisi manajemen klaim kesehatan, dr. Ni Luh Oka Puriayuni, S.Ked, C.DCAP, yang saat ini menjabat sebagai Kepala Unit Pelayanan BPJS di Bali Royal Hospital. Berdasarkan pengalamannya mengelola administrasi jaminan kesehatan, sistem otomatisasi audit membaca anomali semata-mata berdasarkan kombinasi kode diagnosis dan tindakan medis.

“Kadang berupa flagging. Jadi mereka hanya berdasarkan kode, terus klaimnya terkena audit. Nah, untuk menjelaskan atau menyanggah terkait dengan apa yang sudah diaudit oleh BPJS, cara menjawabnya itu yang saya simpulkan dalam buku panduan,” ujar dr. Ayuni dalam keterangannya di Denpasar.

Perjalanan Regulasi dan Adaptasi Fasilitas Kesehatan

Kebutuhan terhadap pemahaman regulasi klaim BPJS Kesehatan bermula dari pengalaman lapangan dr. Ayuni saat beralih tugas dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) ke rumah sakit swasta.

1. Fase Awal di Layanan Primer (Pra-2019): Mengawali karier di Puskesmas Pagedangan, Kabupaten Tangerang, dr. Ayuni menguasai mekanisme kapitasi dan penagihan non-kapitasi untuk layanan kesehatan primer.
2. Transisi ke Rumah Sakit Rujukan (September 2019): Mulai bertugas di Bali Royal Hospital, ia menghadapi kompleksitas sistem pembiayaan berbasis Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) yang membutuhkan pemahaman mendalam terkait pengkodean ICD-10 dan ICD-9-CM.
3. Penyusunan Rangkuman Regulasi (2019–Sekarang): Belajar secara autodidak, ia mengompilasi ratusan regulasi Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan menjadi panduan sistematis untuk menghadapi sengketa klaim dan proses audit berkala.

Menghadapi Flagging Berbasis Kecerdasan Buatan

Pemanfaatan kecerdasan buatan dalam sistem BPJS Kesehatan bertujuan untuk mendeteksi potensi inefisiensi anggaran secara cepat. Namun, algoritma audit kerap kali menandai klaim yang secara klinis sah akibat variasi tata laksana medis antar-pasien yang tidak sepenuhnya terakomodasi dalam rumus baku pengkodean.

Untuk merespons penandaan audit tersebut secara efektif, tim verifikator rumah sakit harus memiliki kompetensi teknis sebagai berikut:

• Penguasaan Bukti Klinis: Menyediakan rekam medis yang lengkap, resume medis terperinci, serta hasil pemeriksaan penunjang otentik.
• Kesesuaian Panduan Praktik Klinis (PPK): Memastikan seluruh tindakan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) selaras dengan regulasi standar profesi dan clinical pathway yang berlaku.
• Keterampilan Sanggah Regulatif: Menyusun argumentasi medis berbasis aturan hukum jaminan kesehatan untuk menjawab pertanyaan verifikator BPJS Kesehatan saat proses rekonsiliasi.

Dengan pemahaman komprehensif terhadap regulasi dan alur sanggah yang tepat, rumah sakit dapat mempertahankan hak pembiayaan atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien, sekaligus mendukung tata kelola keuangan program JKN yang transparan dan akuntabel.